Воскресенье, 23 Ноябрь 2014

Нарушения развития ребенка

Кривошея

Существуют различные формы кривошеи — стойкого наклонного положения головы ребенка.

Неврогенная кривошея

В настоящее время чаще других наблюдается так называемая неврогенная кривошея. Она является следствием разных нарушений со стороны центральной нервной системы и изменения тонуса мышц. В таких случаях страдают не только мышцы шеи, но имеют место и другие общие функциональные расстройства. Как правило, изменяется поведение ребенка. Он может быть вялым, малоподвижным, с низким мышечным тонусом или, наоборот, крикливым, беспокойным, скованным в движениях. Кроме общих проявлений наблюдаются различные нарушения со стороны туловища, конечностей и стоп. Неврогенная кривошея в этом возрасте не сопровождается нарушениями пассивной подвижности в шейном отделе, но тонус мышц шеи асимметричен, что определяется при их ощупывании. Такие дети наблюдаются врачом-невропатологом, и в большинстве случаев лечение успешно завершается на первом году жизни: кривошея исчезает вместе с неврологическими расстройствами.

У таких детей нередко выявляется и другая патология ортопедического характера. Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата у них могут появиться в процессе дальнейшего роста: в виде изменения походки, нарушения осанки, функции суставов, положения стоп.

Все дети с нарушениями центральной нервной системы должны длительно наблюдаться врачом-ортопедом.

Травма шейного отдела ребенка при рождении сегодня настолько частое явление, что в некоторых роддомах всем новорожденным надевают фиксирующие воротники. Это не совсем правильно, поскольку даже хороший воротник мешает детям сосать, глотать, дышать и должен использоваться только тогда, когда действительно необходим. При тяжелых родах иногда возникают небольшие смещения шейных позвонков у новорожденного. В таких случаях развивается картина неврогенной кривошеи в сочетании с нарушением подвижности в шейном отделе. Ребенок беспокоится при изменении положения головы, запрокидывает голову назад и тем самым уменьшает натяжение позвоночных связок и спинного мозга. Мышцы шеи напрягаются и защищают шею от дальнейшего наклона. Всегда существует опасность повреждения или сдавления шейного отдела спинного мозга, в котором проходят нервные пути к рукам и ногам.
Только на основании внешних данных и поведения ребенка нельзя достоверно судить о характере имеющихся повреждений. В таких случаях показана фиксация шеи воротником и ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника, головного мозга, а некоторым детям назначают рентгенологическое обследование шеи и допплерографию сосудов головного мозга, которая показывает объективную картину кровоснабжения головного и спинного мозга.

Любые костно-травматические изменения шейного отдела позвоночника должны быть подтверждены дополнительными объективными методами исследования.

При травме шеи с явными неврологическими проявлениями, не говоря уже о травматических смещениях позвонков, фиксация шейного отдела воротником абсолютно необходима и осуществляется на протяжении первых месяцев в сочетании с неврологическим лечением. За это время постепенно происходит стабилизация соотношения костных структур в шейном отделе, и неврологические расстройства исчезают.

Врожденная мышечная кривошея

Врожденная мышечная кривошея также может быть следствием травматического воздействия на шею ребенка во время родов. В таких случаях начальные ее признаки появляются на второй неделе жизни. Гораздо реже с подобной деформацией ребенок рождается, то есть кривошея формируется во внутриутробный период. Тогда она более выражена и проявляется уже в роддоме.

Врожденная мышечная кривошея является результатом изменений в самой большой и рабочей мышце боковой поверхности шеи. Она называется грудино-ключично-сосцевидной, а мы обозначим ее кивательной, поскольку она участвует в боковом наклоне и повороте головы человека.

Расположение кивательной мышцы на шее

Нарушение процессов кровоснабжения в мышце приводит к специфической реакции, которая проявляется в виде опухолевидного утолщения размерами от горошины до грецкого ореха. Это образование безболезненно и не беспокоит малыша, оно может определяться как при осмотре, так и при ощупывании шеи. До 2-3 месяцев жизни «опухоль мышцы» может увеличиваться в размерах, а потом постепенно исчезает. Сама кивательная мышца укорачивается, теряет эластические свойства и превращается в плотный тяж. Последний не только приводит к наклону головы в сторону изменения мышцы на шее мышцы и повороту в противоположную сторону, но и нарушает подвижность в шейном отделе: ограничены наклон головы в здоровую сторону и поворот в больную.

Наклонное положение головы у маленьких детей часто приводит к увеличению складок кожи в области шеи и появлению опрелости в них. В тех случаях, когда опухолевидное образование в мышце больших размеров, то, наоборот, кожных складок на стороне наклона меньше. Иногда между утолщенной кивательной мышцей и углом нижней челюсти имеется некоторое западение. Чтобы хорошо осмотреть всю шею и увидеть основные нарушения, надо положить ребенка на спину, немного приподнять его плечи, подложив под них свою ладонь, а голову ребенка повернуть сначала в одну сторону, затем в другую.

Всем новорожденным необходимо проводить тщательное сравнительное ощупывание грудино-ключичнососцевидных мышц.

Если у ребенка с рождения выявлялась кривошея, то уже к месяцу у него развивается типичная асимметрия лица: его высота на стороне наклона уменьшается, а скошенность затылка свидетельствует о привычном повороте головы. У маленьких детей основная часть лица — щеки, и поэтому именно по ним определяется асимметрия. Этот компонент кривошеи особенно беспокоит родителей. При быстром исправлении деформации шеи консервативными методами асимметрия лица бесследно исчезает в течение последующего роста ребенка. В тех случаях, когда кривошея устраняется в возрасте старше трех лет, асимметрия лица остается.

Когда у ребенка разные щеки, надо думать о возможной кривошее.

Лечение деформации осуществляется в течение нескольких месяцев. Прежде всего в домашних условиях ребенка надо правильно укладывать в кроватке, постоянно придавая голове положение наклона в здоровую сторону. Когда он лежит на стороне кривошеи, то есть на стороне наклона головы, используется большая подушка, а если на другом боку — подушку убирают, а под плечо подкладывают сложенную вчетверо толстую пеленку. Укладывая ребенка на спину, между плечом и головой помещают ватно-марлевый валик, препятствующий наклону, а игрушки вешают со стороны кривошеи, чтобы малыш самостоятельно исправлял порочный поворот головы. После того как ребенок начнет лежать на животе, то есть с 4-5 месяцев жизни, для
фиксации шеи используются асимметричные воротники. Они препятствуют наклону головы и надева-асимметричным воротником используются только в дневное время суток.
Уже с месячного возраста таким детям показана лечебная физкультура, которая проводится в домашних условиях. После кратковременного прогревания шеи синей лампой или теплой, проглаженной утюгом пеленкой следует плавно наклонять голову ребенка в здоровую сторону с одновременным легким поворотом в противоположную. Правильное положение необходимо удерживать в течение нескольких секунд. Таких движений надо сделать по 15-20 дважды или трижды в течение дня перед кормлениями.

Фиксация шеи ассиметричным воротником

Из арсенала народной медицины можно посоветовать компрессы лепешками из распаренного овса и меда, особенно при наличии опухолевидного образования в кивательной мышце.
Детям показан массаж шеи и плеч. Он проводится грамотным массажистом курсами через каждые 2-3 месяца. Курсы физиотерапии в поликлинике осуществляются с такой же частотой. Как правило, используют электрофорез (фонофорез) с рассасывающими средствами: лидазой, гидрокортизоном, йодидом калия, а также сухое тепло в виде парафиновых аппликаций. Желательно сочетать прогревания шеи с сеансами массажа.

В случаях раннего начала терапии большинство детей излечивается на протяжении первого года жизни. Врач-ортопед контролирует эффективность лечения после каждого комплексного курса, который включает в себя массаж, лечебную физкультуру и физиопроцедуры.

При позднем выявлении или нерегулярном лечении кривошеи консервативных мероприятий оказывается недостаточно. Тогда в возрасте двух лет ребенку проводится оперативное вмешательство с целью удлинения кивательной мышцы или пересечения ее вместе с другими укороченными мягкими тканями. После операции осуществляется длительная реабилитация, которая включает фиксацию шеи воротником’массаж, лечебную физкультуру, физиолечение, поскольку только операция не может решить всех проблем по лечению таких детей.
Дети с этой формой кривошеи наблюдаются у врача-ортопеда не только во время лечения, но и после устранения деформации. Обязательным для них является осмотр перед школой, когда после второго периода вытягивания может отмечаться некоторый возврат нарушений и особенно — искривление позвоночного столба. Это связано с тем, что измененные мышцы на одной стороне не растягиваются так быстро, как растет шейный отдел позвоночника.

Врожденная костная кривошея

Врожденная костная кривошея — это порок развития шейного отдела позвоночника, грубый анатомический и функциональный дефект с боковым искривлением, то есть врожденный сколиоз шейного отдела. В большинстве случаев он имеет выраженные внешние проявления: укорочение и расширение шеи, изменение ее конфигурации. Движения в шейном отделе ограничены по-разному, но мышцы не изменены. Наличие дефекта подтверждается рентгенологическим методом у детей в возрасте старше трех месяцев. Вопрос о лечении таких больных решается в каждом конкретном случае индивидуально, поскольку вид и тяжесть порока всегда разнообразны.
Безусловно, осматривая маленького ребенка первый раз, надо со всех сторон оценить его костно-мышечную систему, но особое внимание уделяется тазобедренным суставам — как самым крупным, самым сложным по строению и развитию.